随着人民群众生活质量的提高和健康意识的加强，越来越多的人开始关注健康问题。特别是近些年来，医疗费用大幅上涨，看病难，医药费昂贵等一系列矛盾开始突显，使得普通百姓深感自己“生不起病”。为了免除这些后顾之忧，无论是享有社会医疗费统筹保险的国家公务员和企业职工，还是凭借自己能力在商海博杀的个体私营业主，都把目光投向了商业健康保险，以期能给自己的健康拴上一根“保险带”。
    笔者从事人寿保险工作二十余年。在实际工作中，接触到许多涉及到商业医疗保险的理赔案件。每年由医疗保险理赔引发的纠纷为数不少，特别是在“疾病医疗保险”和“意外医疗保险”理赔中的纠纷更甚，有些甚至诉诸法律，给当事人双方造成了许多不必要的麻烦。
    本文就这些纠纷产生的原因从理论层面进行分析，提出在实际操作中应对办法。
    一、 商业医疗保险纠纷可以分为三种类型
    1重复投保不能得到双重（或多重）保险保障
    特点：
    被保险人在不同的甲乙两家（或多家）保险公司分别投保两份（或多份）医疗保险，当被保险人发生医疗费用支出时，如果被保险人向甲保险公司提出索赔后，再向乙（或多家）保险公司索赔时，乙（或多家）保险公司往往只对被保险人在甲保险公司理赔后的余额部分进行赔付。反之如果被保险人先向乙保险公司提出索赔后，再向甲（或多家）保险公司申请赔付，甲（或多家）保险公司也会以同样的方式进行处理。
    争议：
    被保险人观点：
    我国保险法明确规定，保险合同分为人身保险合同和财产保险合同两大类，医疗保险属于人身保险合同。《中华人民共和国保险法》第五十二条明确规定，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。人的身体或生命是不能用金钱来衡量的，因此人身保险是可以重复投保的，所以保险公司就应按每份合同分别进行赔付。
    保险公司观点：
    医疗保险的核心是治疗，完成治疗的过程是医疗保险的目的。它是对被保险人所发生的医疗费用支出进行补偿。因为被保险人所发生的医疗费用是可以用金钱来衡量的，所以医疗保险适用补偿原则，重复保险最终不能超出被保险人实际支出的医疗费用。
    2参加劳动保障部门社会医疗费统筹保险同时又投保商业医疗保险，其实际支出的医疗费用却不能得到足额补偿。
    特点：
    被保险人参加社会医疗费统筹保险同时又投保了商业医疗保险，按照规定，首先由社会医疗费统筹保险机构进行赔付，同时社会医疗费统筹保险机构出具费用分割单，商业保险公司凭此对进入社会医疗费统筹保险范围“个人自负部分”在保险金额内进行赔付，而不是对全部的个人支付部分在保险金额内进行赔付。
    争议：
    被保险人观点：
    社会医疗费统筹保险是法定保险，保险公司的医疗保险是商业保险，商业保险是合同关系，被保险人发生医疗费用支出，保险公司就必须履行保险合同。如果保险公司要坚持医疗保险的补偿原则，那么也应该对被保险人所支出全部医疗费用在扣除社会医疗费统筹保险的“统筹支付”后，在保险金额内进行补偿，而不是只对进入社会医疗费统筹保险范围“个人自负部分”进行补偿。
    保险公司观点：
    医疗保险遵循补偿原则，参加社会医疗费统筹保险又投保商业医疗保险的被保险人，可以选择先向商业保险公司索赔，如果选择先向商业保险公司索赔，保险公司将按保险合同约定进行理赔，如果先由社会医疗费统筹保险机构赔付，那么保险公司可凭社会医疗费统筹保险机构出具的费用分割单，对进入“统筹范围内”的“个人自负”部分和超出社会医疗费统筹保险上限部分，在剔除必须由个人自负部分后，在保险金额内进行补偿。而不是对全部个人自负部分进行补偿。
    3因第三者的原因依法应由第三者承担被保险人的医疗费用，保险公司不负赔付责任
    特点：
    因第三者的过错造成被保险人所支付的费用由第三者承担后，保险公司不再进行给付。如第三者未足额承担的，其差额部分由保险公司在保险金额内进行补偿。
    争议：
    被保险人观点：
    根据《中华人民共和国保险法》第六十八条规定，人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此，向第三者索赔是我的权利，保险公司必须按合同进行赔付。
    保险公司观点：
    对于由第三者的原因造成被保险人受到伤害而发生医疗费用的支出，依法应由第三者负责。如果在事故中即有第三者的责任也有被保险人的责任，则按责分摊进行处理。保险公司仅对被保险人负责部分在保险金额内进行补偿。

    二、 纠纷产生的原因
    1法律上定位不准确，
    医疗保险归属健康保险。
    对健康保险的定义有多种版本，笔者认为较为科学合理全面系统的定义应该是：健康保险是以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险。” 因此，健康保险（health insurance）包括医疗保险(medical insurance)、失能保险(disability income insurance)和护理保险(long-term care)。其中，最常见的医疗保险包括了疾病医疗保险和意外医疗保险。这也是我国商业保险公司日前开办得最为普及的两个险种，也是纠纷最多的两大险种。
    定义清晰界定了“疾病医疗保险”和“意外医疗保险”归属健康保险类别，它们是属于补偿性保险，适用保险补偿原则。长期以来，我国各商业保险公司在实际工作中都是依据补偿原则对这类保险进行理赔。
    而1995年10月1日施行的《中华人民共和国保险法》对保险合同按保险标的分为二类，即人身保险合同和财产保险合同。根据保险法第五十二条规定，医疗保险合同是人身保险合同的一种，属给付性合同而非补偿性合同。在实际操作中，我国各家商业人寿保险公司都按照国际上通用的归类方法，将医疗保险按合同分类法归属于“补偿性合同”。这种法律上的定位与实际操作的不一致，是造成纠纷的直接原因。
    2，理论研究滞后
    《中华人民共和国保险法》于1995年10月1日实行以来，经过十几年的实践，保险行业在经营活动中产生各种各样的矛盾和纠纷案已经显露，但解决这些矛盾和纠纷还存在着许多法律上的盲点，直至今日，还没有一部对保险法具有权威性的司法解释。由于对保险合同产生的纠纷缺乏统一、规范、权威的解答，使同一类保险合同的纠纷，在不同地方，不同级的人民法院审理时出现不同的结果。这样不仅没有从根本上解决问题，反而造成新的纠纷。
    3保险条款制定不缜密
    现行国内各商业保险公司制订的医疗保险条款欠缜密，没有对医疗保险实行补偿原则在保险条款中明示，对条款中的专业术语没有进行释义，或释义不清晰，容易产生歧义。
    三、 应对办法
    针对目前我国商业医疗保险理赔过程中存在的这些较突出的问题，在深入剖析其形成原因的基础上，笔者认为应着手解决以下几个方面的问题，才能有效地避免纠纷的发生。
    1进一步完善相关的法律法规，使之适应发展的要求。
    《中华人民共和国保险法》自1995年10月1日起实行以来，无疑对促进我国保险事业的发展，规范保险市场起到不可估量的积极作用。但任何一部法典都具有时空的局限性，它是一定时间和社会背景的产物，随着时间的推移，时代的变迁，社会的发展，会出现各种新的情况，产生各种新的矛盾，因此，必须与时俱进，及时加以补充和完善。但我国保险法实行这十几年来，除了2002年6月做了一次修正后一直没有做过任何改动。而在这期间，保险行业的迅猛发展，特别是加入WTO后，国外发达国家的保险企业纷纷抢滩中国保险市场，给中国保险业产生巨大的冲击力，新的保险公司和新的保险产品像雨后春笋般层出不穷，使得保险业成为中国最具竞争力的朝阳产业之一。但是随之而来的各种新的情况和矛盾也对原有的法律法规提出新的挑战。如产品的设计、分类，经营理念，销售策略，国际保险界共同遵循的原则等，这些都是容易产生争议的热点问题，在我国现行的保险法中没有得到清晰地界定。因此，我们应该学习西方发达国家在保险立法方面的成功经验，依照国际惯例，结合我国国情，完善我国的保险立法，做到既适合中国的国情，又与国际接轨，使我国保险行业能够有章可循，有法可依，从而促进我国保险事业有序、持续、健康发展。
    2加强保险理论研究，着力解决实际中出现的热点问题。
    我国的保险事业发展迅速，但与之形成巨大反差的是我国的保险理论研究严重滞后，特别是保险的基础理论和具体问题的理论研究方面，远远落后于保险业的发展。
笔者认为，我国保险理论研究应该着眼于宏观和微观两个层面。
    宏观方面的理论研究主要是为党和政府制定宏观战略提供决策依据，微观方面的理论研究就是要着力解决保险法律法规在实施过程中出现的新情况，以及保险经营活动中出现的热点问题和难点问题。特别是在当前的形势下，尽快出台一部与保险法相匹配的司法解释显得尤为重要。
    纵观保险业出现的各种纠纷，许多是出于对保险法中相关条款理解不一致造成的，甚至各地、各级人民法院在受理这类纠纷案件的审判中也出现对同一类纠纷案，得出不同的审判结果的尴尬局面。
    因此，笔者认为，在保险法对目前有争议的条款没有进行修订前，保险界和法律界的理论工作者，要认真调查研究保险法实行过程中和保险经营活动中出现的热点问题和难点问题，制出一部适合我国国情的保险法司法解释，界定相关概念，指导保险行业规范操作程序。
    3科学设计保险产品，缜密厘订保险条款。
    保险公司要对现行的医疗保险产品有针对性地进行改造，完善相关保险条款。同时加大对适合中国国情的医疗保险产品的开发力度。
    保险公司在开发设计保险产品前，必须对市场进行细致的调查研究，设计产品时要科学、合理、条款文字逻辑性强。
    要针对不同的群体设计出与之相适应的保险产品，使同一类保险产品多样化，以便让客户有选择的余地。
保险产品必须明确说明该产品的类型和性质（即给付性产品、补偿性产品、定额性产品）并在投保单上特别注明，并向客户告知，由客户签字确认。
    保险产品条款中，必须明确保险责任和除外责任，对除外责任要用醒目字体标注（推介产品时必须向客户告知）。
    保险合同中的条款陈述要尽量使用大众化的、通俗易懂的文字语句。非用不可的专业术语要释义。释义同样使用大众普遍接受的文字语句，释义的结论必须是唯一的且不得产生歧义。
（转自月下闲谈搜狐博客）